Vecāku iesniegums pedagoģiski medicīniskajai komisijai (1. pielikums)
1.pielikums
Ikšķiles novada pašvaldības pedagoģiski medicīniskās komisijas nolikumam
Nr._____
Ikšķiles novada pašvaldības
pedagoģiski medicīniskajai komisijai
vecāku (aizbildņu), bāriņtiesas pārstāvja,
ja bērns ievietots audžuģimenē, vārds, uzvārds, personas kods
_________________________________________
(mājas adrese, tālrunis)
_________________________________________
IESNIEGUMS
Lūdzu izvērtēt mana dēla/meitas intelektuālās spējas un mācīšanās grūtību iemeslus pedagoģiski medicīniskajā komisijā.
Sniedzu ziņas par izglītojamo:
Izglītojamā vārds, uzvārds
Izglītojamā personas kods
Izglītojamā dzīvesvietas adrese
Izglītības iestādes nosaukums
Klase (grupa) ___________________________
Komisijai iesniegto dokumentu saraksts:
Skolas informācija par izglītojamo 20__. g. uz lp.
Psihologa 20.g.atzinums uz lp.
vārds, uzvārds
Logopēda 20.g.atzinums uz lp.
vārds, uzvārds
Psihiatra 20.g.atzinums uz lp.
vārds, uzvārds
Ārsta 20.g.atzinums uz lp.
vārds, uzvārds
Ģimenes ārsta 20.g.atzinums uz lp.
vārds, uzvārds
Vecāku (aizbildņu) vai bāriņtiesas pārstāvja:
(paraksts, datums) (vārds, uzvārds)
Atzinumu saņēmu:
(paraksts, datums) (vārds, uzvārds)
Pielikumi:
IESNIEGUMS (1.pielikums)
